Herhaalmedicatie aanvragen

Op deze pagina leest u op welke manieren uw herhaalmedicatie kunt aanvragen bij onze praktijk.

U heeft 4 aanvraagopties

  1. Online via uw patientenomgeving: u kunt direct inloggen of eerst een account aanmaken in het geval u deze nog niet heeft. In deze omgeving kunt u veilig, eenvoudig en snel uw herhaalrecept aanvragen.
  2. Onderstaand aanvraagformulier
  3. Via email: info@moghaddam.nl
  4. Telefonisch: 0180-427547

Herhaalreceptenformulier

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek
Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Aanvragen’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Hier vindt u onze praktijk